زخم عفونی صرفاً زخمی نیست که در کشت آن باکتری دیده شود. بسیاری از زخم‌های مزمن کلونیزه‌اند. عفونت بالینی زمانی مطرح می‌شود که تکثیر میکروبی با پاسخ التهابی، تخریب بافت، کندی ترمیم یا علائم سیستمیک همراه شود. تشخیص صحیح تعیین می‌کند بیمار فقط به مراقبت موضعی نیاز دارد یا آنتی‌بیوتیک سیستمیک، جراحی و بررسی عمیق‌تر نیز لازم است.
علائم بالینی زخم عفونی
افزایش درد، اریتم و گرمی اطراف زخم، تورم، ترشح چرکی یا افزایش اگزودا، بوی جدید، شکنندگی یا خونریزی آسان بافت گرانوله، ایجاد پاکت و undermining، بزرگ‌شدن زخم و توقف ترمیم از یافته‌های مهم هستند. تب، لرز، تاکی‌کاردی، افت فشار، گیجی، گسترش سریع قرمزی یا درد نامتناسب با ظاهر زخم احتمال عفونت شدیدتر را مطرح می‌کنند.
کلونیزاسیون، عفونت موضعی و بیوفیلم
کشت مثبت به‌تنهایی مساوی عفونت نیست. بیوفیلم اجتماع سازمان‌یافته میکروارگانیسم‌ها در ماتریکس محافظ است و می‌تواند در مزمن‌شدن التهاب و کاهش پاسخ به پاکسازی ساده نقش داشته باشد. بنابراین هدف درمان فقط «کشت منفی» نیست؛ کنترل منبع عفونت، دبریدمان مناسب، مدیریت اگزودا و اصلاح عوامل زمینه‌ای اهمیت اساسی دارند.
برای تشخیص بهتر ظاهر بستر زخم، مقاله رنگ زخم چه می‌گوید؟ را نیز ببینید.
کشت زخم؛ سواب سطحی یا نمونه بافت؟
در عفونت مشکوک پای دیابتی، نمونه بافتی آسپتیک پس از پاکسازی/کورتاژ یا بیوپسی بر سواب سطحی ارجح است. در شک به استئومیلیت، نمونه استخوان برای کشت ارزش بیشتری دارد. نتیجه کشت باید همراه شدت عفونت، مصرف قبلی آنتی‌بیوتیک و وضعیت بالینی تفسیر شود.
آنتی‌بیوتیک چه زمانی لازم است؟
زخم بدون علائم بالینی عفونت نباید صرفاً برای پیشگیری یا سریع‌ترشدن ترمیم آنتی‌بیوتیک سیستمیک یا موضعی دریافت کند. در عفونت واقعی، انتخاب دارو به شدت بیماری، عامل احتمالی/اثبات‌شده، آنتی‌بیوگرام، آلرژی، عملکرد کلیه و کبد، تداخل دارویی و الگوی مقاومت محلی بستگی دارد.
عفونت خفیف؛ استرپتوکوک و MSSA
در عفونت خفیف پای دیابتی بدون آنتی‌بیوتیک اخیر، هدف اولیه معمولاً استرپتوکوک‌های بتاهمولیتیک و Staphylococcus aureus است. از خانواده‌های قابل استفاده بر اساس شرایط بیمار می‌توان به پنی‌سیلین‌ها با یا بدون مهارکننده بتالاکتاماز و سفالوسپورین‌ها اشاره کرد. در عفونت‌های پوستی/زخم مناسب، داروهایی مانند سفالکسین، سفادروکسیل یا آموکسی‌سیلین/کلاوولانات ممکن است توسط پزشک انتخاب شوند. انتخاب دقیق نباید بدون ارزیابی بالینی انجام شود.
اگر MRSA مطرح باشد
سابقه MRSA، کلونیزاسیون شناخته‌شده، بستری یا آنتی‌بیوتیک اخیر و بعضی عوامل خطر می‌توانند نیاز به پوشش MRSA را افزایش دهند. بسته به شدت و حساسیت میکروبی، گزینه‌هایی مانند داکسی‌سایکلین، کوتریموکسازول (TMP-SMX)، کلیندامایسین، لینزولید، وانکومایسین یا دپتومایسین ممکن است مطرح شوند. در سلولیت شدید با ریسک MRSA، درمان وریدی فعال علیه MRSA اهمیت پیدا می‌کند.
عفونت متوسط تا شدید و زخم چندمیکروبی
زخم عمیق، نکروتیک، مزمن، قبلاً درمان‌شده یا همراه ایسکمی ممکن است طیف میکروبی پیچیده‌تری داشته باشد. در شرایط منتخب، رژیم‌هایی مانند آموکسی‌سیلین/کلاوولانات، آمپی‌سیلین/سولباکتام، سفالوسپورین مناسب همراه مترونیدازول، پیپراسیلین/تازوباکتام، ارتاپنم، ایمی‌پنم یا مروپنم مطرح می‌شوند. در عفونت شدید، درمان تجربی اولیه ممکن است وسیع باشد اما پس از دریافت کشت باید در صورت امکان به درمان هدفمند و باریک‌تر تبدیل شود.
سودوموناس؛ هر ترشح سبزی سیپروفلوکساسین نمی‌خواهد
Pseudomonas aeruginosa می‌تواند در زخم مزمن دیده شود، ولی ترشح سبز یا بو تشخیص قطعی نیست. پوشش تجربی سودوموناس برای تمام زخم‌های پای دیابتی توصیه نمی‌شود. اگر بر اساس کشت، شدت بیماری و عوامل خطر پوشش ضدسودومونایی لازم باشد، داروهایی مانند پیپراسیلین/تازوباکتام، سفپیم، سفتازیدیم، مروپنم یا در شرایط مناسب سیپروفلوکساسین بر اساس آنتی‌بیوگرام قابل بررسی‌اند.
عفونت نکروزان و بیمار شدید
درد شدید نامتناسب، پیشرفت سریع، نکروز، بول، کریپتاسیون یا سمیت سیستمیک نیازمند ارزیابی فوری جراحی است. در عفونت نکروزان احتمالی، درمان تجربی باید وسیع باشد؛ نمونه رژیم‌های راهنمای IDSA شامل وانکومایسین یا لینزولید همراه پیپراسیلین/تازوباکتام یا کارباپنم، یا همراه سفتریاکسون و مترونیدازول است. در فاشئیت نکروزان اثبات‌شده ناشی از استرپتوکوک گروه A، پنی‌سیلین + کلیندامایسین توصیه شده است.
مدت آنتی‌بیوتیک در عفونت پای دیابتی
برای عفونت بافت نرم پای دیابتی معمولاً ۱ تا ۲ هفته درمان توصیه می‌شود. اگر عفونت وسیع باشد، آهسته برطرف شود یا PAD شدید وجود داشته باشد، ممکن است درمان تا حدود ۳ تا ۴ هفته ادامه یابد. باقی‌ماندن عفونت پس از چهار هفته درمان ظاهراً مناسب باید موجب ارزیابی مجدد تشخیص و منبع عفونت شود، نه ادامه خودکار همان آنتی‌بیوتیک.
استئومیلیت؛ وقتی عفونت به استخوان رسیده است
در زخم عمیق یا مزمن، تست Probe-to-Bone، رادیوگرافی ساده و مارکرهایی مانند ESR/CRP/PCT می‌توانند در بررسی اولیه کمک کنند. اگر شک باقی بماند MRI بررسی مهمی است. در استئومیلیت پای دیابتی بدون برداشت استخوان، دوره آنتی‌بیوتیک می‌تواند حدود ۶ هفته باشد؛ پس از آمپوتاسیون محدود با کشت مثبت حاشیه استخوان، تا حدود ۳ هفته مطرح شده است.
زخم وریدی عفونی
زخم وریدی صرفاً به دلیل حضور باکتری نیازمند آنتی‌بیوتیک نیست. در عفونت بالینی زخم ساق، NICE در بزرگسالان فلوکلوکساسیلین را انتخاب خوراکی اول و در آلرژی/نامناسب‌بودن آن داکسی‌سایکلین یا کلاریترومایسین را از جایگزین‌ها معرفی می‌کند. درمان باید با وضعیت بیمار و الگوی مقاومت محلی تطبیق داده شود.
برای آشنایی کامل با پاکسازی بافت غیرزنده، راهنمای انواع دبریدمان زخم را مطالعه کنید.
Source Control؛ چرا آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی کافی نیست؟
آبسه باید تخلیه شود و بافت نکروتیک یا منبع عفونت در صورت نیاز برداشته شود. در عفونت متوسط/شدید پای دیابتی همراه گانگرن وسیع، آبسه عمقی، عفونت نکروزان یا ایسکمی شدید، مشاوره فوری جراحی اهمیت دارد. در موارد منتخب، دبریدمان جراحی زودهنگام طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت همراه آنتی‌بیوتیک مطرح است.
پاکسازی زخم و محصولات شستشو
پاکسازی، ترشح و دبری آزاد را از بستر خارج می‌کند و بخشی از مدیریت زخم است. محلول Prontosan بی‌بران از محصولات تخصصی پاکسازی زخم داروناب است. Revaheal Sept و Flamirins نیز در این گروه قرار می‌گیرند. انتخاب محلول باید با بافت زخم و هدف درمان هماهنگ باشد.
پانسمان‌های آنتی‌میکروبیال؛ نقش واقعی آنها چیست؟
نقره، عسل پزشکی و سایر محصولات موضعی را نباید جایگزین درمان سیستمیک عفونت عمقی، سلولیت، سپسیس یا استئومیلیت دانست. راهنمای IWGDF/IDSA حتی استفاده از نقره، عسل و آنتی‌سپتیک موضعی را صرفاً با هدف درمان خودِ عفونت پای دیابتی توصیه نمی‌کند. پانسمان ممکن است بر اساس اهداف دیگری مانند مدیریت اگزودا، پاکسازی بستر، کنترل بو یا ویژگی‌های موضعی زخم انتخاب شود.
Askina Calgitrol Paste
Askina Calgitrol Paste بی‌بران در کاتالوگ داروناب خمیر استریل آلژینات نقره است و برای زخم عفونی یا در معرض خطر عفونت و زخم‌های حفره‌ای، تونلی و سینوسی معرفی شده است. پانسمان ثانویه متناسب با میزان ترشح لازم است.
پانسمان کربن فعال نقره‌دار ویلوکتیو
Vliwaktiv with Silver لوهمن روشه پانسمان ذغال/کربن فعال نقره‌دار موجود در داروناب است. کربن فعال به مدیریت ترکیبات مولد بو کمک می‌کند و وجود نقره ویژگی ضدمیکروبی موضعی ایجاد می‌کند. بنابراین در زخم‌های بدبو و آلوده می‌تواند بر اساس ارزیابی بستر، ترشح و پوست اطراف یکی از گزینه‌ها باشد؛ اما جایگزین آنتی‌بیوتیک سیستمیک در عفونت عمقی نیست.
عسل پزشکی Medihoney
ژل دبرید عسل آنتی‌باکتریال Medihoney 395 یک فرآورده عسل پزشکی است. عسل پزشکی با عسل خوراکی تفاوت دارد. انتخاب آن باید بر اساس هدف مراقبت از بستر زخم باشد و نباید به بیمار القا شود که عسل به‌تنهایی عفونت سیستمیک یا استئومیلیت را درمان می‌کند.
HydroClean Advance
HydroClean Advance هارتمن برای پاکسازی مرطوب و مدیریت بستر زخم کاربرد دارد و در زخم دارای اسلاف و نیازمند پاکسازی می‌تواند بخشی از برنامه مراقبت باشد.
محصولات نقره و کلاژن
در عکس واقعی ارسالی، Tebagran Plus Ag به‌عنوان پانسمان گرانولی کلاژن همراه نقره معرفی شده است. چون URL قطعی آن در کاتالوگ بازیابی‌شده داروناب تأیید نشد، لینک حدسی برای آن ساخته نشده است.
چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟
تب و لرز، افت فشار یا گیجی، گسترش سریع قرمزی، درد شدید نامتناسب، نکروز یا سیاه‌شدن بافت، گاز در بافت، آبسه عمقی، نمایان‌شدن استخوان، احتمال استئومیلیت، ایسکمی شدید و زخم عفونی پای دیابتی از شرایطی هستند که ارزیابی فوری‌تر می‌خواهند.
سؤالات متداول
بهترین آنتی‌بیوتیک زخم عفونی چیست؟
یک داروی واحد وجود ندارد. عامل میکروبی، شدت عفونت، محل و عمق زخم، کشت، مقاومت دارویی و وضعیت بیمار تعیین‌کننده‌اند.
آیا برای ترشح سبز سیپروفلوکساسین بخوریم؟
خیر. رنگ ترشح سودوموناس را اثبات نمی‌کند و مصرف تجربی آنتی‌بیوتیک بدون ارزیابی می‌تواند نامناسب و باعث مقاومت شود.
آیا پانسمان نقره جای آنتی‌بیوتیک است؟
خیر. در عفونت منتشر یا عمقی، پانسمان موضعی جای درمان سیستمیک و کنترل منبع عفونت را نمی‌گیرد.
ویلوکتیو برای چه زخمی مطرح است؟
وقتی زخم آلوده/بدبو است و مدیریت بو در کنار ویژگی ضدمیکروبی موضعی اهمیت دارد، پانسمان کربن فعال نقره‌دار ویلوکتیو می‌تواند یکی از گزینه‌های قابل بررسی باشد.
مقالات مرتبط داروناب
برای تکمیل مطالعه درباره عفونت، بستر زخم و انتخاب پانسمان، این راهنماهای داروناب را نیز ببینید:
- دبریدمان چیست؟ معرفی کامل انواع دبریدمان زخم
- چه زخم‌هایی را نباید دبرید کرد؟
- رنگ زخم چه می‌گوید؟
- گانگرن چیست؟ علائم، انواع و درمان
- پانسمان هیدروفایبر چیست؟
- پانسمان هیدروکلوئید چیست؟
جمع‌بندی
درمان زخم عفونی از تشخیص شدت شروع می‌شود، نه از انتخاب تصادفی آنتی‌بیوتیک یا پانسمان. در عفونت خفیف ممکن است پوشش محدود گرم‌مثبت کافی باشد؛ در MRSA، سودوموناس، عفونت چندمیکروبی یا بیماری شدید درمان کاملاً متفاوت می‌شود. کشت صحیح، کنترل منبع، دبریدمان، ارزیابی خون‌رسانی و انتخاب آنتی‌بیوتیک هدفمند پایه درمان‌اند. در کنار آن، محصولات مراقبت زخم مانند Prontosan، Askina Calgitrol، Medihoney و ویلوکتیو کربن فعال نقره‌دار بر اساس نیاز واقعی بستر زخم قابل بررسی هستند.